Minggu, 19 Agustus 2007

Pengaduan Layanan

FORMULIR LAYANAN PELANGGAN

Data Identitas Calon Anggota

No Identitas* :

*

Nama Lengkap* :

*

Alamat :

Kota :

Email :

Telepon :

*

No HP :

*

Semua Nomor GSM dan CDMA dapat dipergunakan untuk transaksi

Data Referensi

Referensi oleh :

Data Login

Username :

* digunakan untuk login

Password :

*

Password Lagi :

*

Pertanyaan Pengingat :

*

Jawaban :

*

Jenis Keanggotaan

Pilihan Produk :

**

Fitur Layanan :

*

Jenis Layanan :

**

Detail Layanan :

**

Isi Pesan :

Jenis Keanggotaan :

REGULAR/SILVER

PLANTINUM

GOLD

REGIONAL

NATIONAL

CC / kirim copy form ini ke alamat email di atas :

Ya

Tidak

Saya Setuju dengan Ketentuan Selular Shop

Tidak ada komentar: