FORMULIR LAYANAN PELANGGAN
Data Identitas Calon Anggota
No Identitas* :
*
Nama Lengkap* :
*
Alamat :
Kota :
Email :
Telepon :
*
No HP :
*
Semua Nomor GSM dan CDMA dapat dipergunakan untuk transaksi
Data Referensi
Referensi oleh :
Data Login
Username :
* digunakan untuk login
Password :
*
Password Lagi :
*
Pertanyaan Pengingat :
*
Jawaban :
*
Jenis Keanggotaan
Pilihan Produk :
**
Fitur Layanan :
*
Jenis Layanan :
**
Detail Layanan :
**
Isi Pesan :
Jenis Keanggotaan :
REGULAR/SILVER
PLANTINUM
GOLD
REGIONAL
NATIONAL
CC / kirim copy form ini ke alamat email di atas :
Ya
Tidak
Saya Setuju dengan Ketentuan Selular Shop
Tidak ada komentar:
Posting Komentar